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保護消費者合法權益 積極發揮保險保障職能 云南省保險行業協會發布2021年典型案例

發布時間:2022-06-30      瀏覽量:493      文章來源:

保護消費者合法權益 積極發揮保險保障職能 云南省保險行業協會發布2021年典型案例
日前,云南省保險行業協會發布2021年度財產險、人身險、反欺詐和訴調對接各類型的十大案例。據了解,云南省保險業2021年原保險賠付286億元,其中財產險賠付160.88億元,人身險賠付125.12億元。此次發布的典型理賠案例涵蓋多個險種,單個賠付案件金額從幾十萬到數千萬元不等。

財產險十大理賠案例


一、電機組設備維修停運

獲賠802.13萬元


2020年8月,大理州某水電站機組突發短路跳停事故,造成發電機組設備維修停運,導致機組本身及維修期間營業收入損失近千萬元。因已購買機器損壞險及項下營業中斷險,并累計繳費2559518.63元。太保財險云南分公司接到報案后,立即啟動大案處置流程,及時理賠了802.13萬元。


案例點評:該案的理賠款為企業在遭遇重大損失后快速復工復產提供了堅實后盾,體現了保險業為企業保駕護航的社會擔當。


二、象群出游

村民獲賠434.35萬元


2021年3月,17頭野生亞洲象一路北移,途經普洱市寧洱縣、墨江縣,昆明市晉寧區等地。在這一趟旅程中,象群對途經地村民種植的果蔬等造成了損害。因三地已購買野責險,并累計繳費13200000元。截至11月,作為主承保公司,太保財險云南分公司通過野責專項App向2446戶村民共計賠付434.35萬元。


案例點評:該案例社會關注度高,太保財險云南分公司處理迅速,地方特色險種有效轉嫁野生動物侵害風險,為受害方提供了有效保障。


三、飛機故障獲賠106.4萬元


2020年4月,四川甘孜一架直升機發生故障,事后檢查飛機部件受損。因該公司已購買特殊風險(航空保險)飛機機身一切險,并累計繳費261990元。接報案后,平安產險云南分公司聘請專業第三方介入處理,結合案件處理經驗和全球新冠疫情影響,提供更合適的修復方案,并及時支付賠款106.4萬元。 


案例點評:平安產險云南分公司在理賠過程中,專業且高效,體現保險理賠的多樣性和專業性。


四、4000萬元地震巨災預付理賠款

賠付大理


2021年5月21日,大理州漾濞縣接連發生多次地震,最高震級6.4級,達到大理政策性農房地震保險賠付觸發條件。因已購買震級觸發型農房地震指數保險,并累計繳費10597600元。主承保公司誠泰保險“第一時間啟動預案,第一時間趕往災區,第一時間賠付到賬”。5月22日19點20分,4000萬元地震巨災預付理賠款至大理州應急管理局。


案例點評:該案例傳播了保險企業正面形象,體現保險保障功能。賠款及時支付,有力支持了受災地區抗震救災工作的高效運轉。


五、4名失聯人員家屬

獲賠360萬元


2021年11月,云南某支隊調查中心4名隊員進行野外作業失聯,經多方搜索,最終確認全部遇難。因該部隊已購買團體意外傷害保險,并累計繳費34320元。人保財險云南省分公司為遇難人員建立理賠綠色通道,于事發后10日支付賠款360萬元。


案例點評:人保財險云南省分公司及時跟進理賠,塑造了保險行業的良好形象。


六、火災致車上貨物損毀

獲賠507.11萬元


2021年2月,吉林省某工業公司承運的重型半掛牽引車,在行駛至吉林省松原市大廣高速公路時,因掛車右后前輪爆胎引起火災出險。因該公司已購買國內貨物運輸保險(通用版),并累計繳費39791.59元。事故導致車上貨物全部損失,國壽財險云南省分公司共賠付理賠款507.11萬元。


案例點評:國壽財險云南省分公司通過理賠,踐行了保險行業重合同守信用的服務理念。


七、首筆觀賞性海洋動物保險

賠付64萬元


2021年1月,某冰雪海洋世界海豚館內一頭海獅死亡。因該海洋館已購買觀賞性動物保險,并累計繳費577000元。接報后,太保財險云南省分公司立即查勘,減短單證收集周期,48小時內,64萬元支付到位。


案例點評:該筆賠付是云南省首筆觀賞性海洋動物保險賠付,太保財險云南分公司及時處理,確保旅游企業在春節期間正常運行,為企業戰勝疫情影響提供了貼心的幫助。


八、旅游大巴側翻致多人傷亡

獲賠186.65萬元


2021年5月,某旅游公司營運客車由昆明往磨憨方向行駛,行駛至玉溪市峨山縣境內路段時發生傾覆,致使車上1人當場死亡,25人受傷。因該旅游公司已購買道路客運承運人責任保險,繳費7600元。受理案件后3小時,誠泰保險預付150萬元賠款用于前期處理事故。在傷者同意的情況下,依據傷者傷情,采用門診快賠、住院期間協商快賠等方式推進案件處理,最終賠付186.65萬元。


案例點評:誠泰保險在本次事故中反應及時,理賠服務人員專業能力強、事故處理效率高、賠款資金支付及時,得到旅游協會及投保公司的一致好評。


九、春城惠民保

賠付32.7萬元


昆明一市民突發機械性腸梗阻、嚴重膿毒癥,到深圳醫院5次住院治療,醫療費用共計516316.42元。因參保春城惠民保,該市民醫保報銷金額5944.19元后,主承保的大地保險云南分公司賠付金額32.7萬元。


案例點評:春城惠民保極大程度減輕了被保險人家庭負擔,切實履行了保險惠民的社會責任,突顯社會醫療補充保險在社會中承擔的重要作用。


十、車毀人亡

機動車商業險賠付33萬元


2021年8月,四川省涼山縣一專項作業車,因路基坍陷,導致連人帶車翻下懸崖。事故造成駕駛員當場死亡,車輛全毀。該汽車所屬的服務公司已購買機動車商業保險,累計繳費2199.53元。國任財險云南分公司開啟綠色理賠通道,在1個月內完成33萬元保險限額內的滿額賠款。


案例點評:保險公司的快速理賠安慰了逝者家屬,減少了被保險人損失。


壽險十大理賠案例


一、高樓墜落身故 獲賠100萬元


2021年9月28日,20歲的某女士因從高樓墜落導致身故,其購買了中國人壽百萬如意行兩全保險(慶典版),累計所繳保費2500元,報案7日后,家屬獲得100萬元賠付。


案例點評:同理賠額的案例中,本案涉及出險人較年輕,所繳保費最少,理賠金為家人帶來一定經濟保障和撫慰。


二、車禍意外身故險賠付首次達200萬元


2021年7月8日,42歲的某先生因自駕車車禍意外身故,其購買平安人壽云南分公司安心百分百尊險,累計所繳保費3080元,家屬獲得意外身故保險金200萬元。


案例點評:此案為年度最高意外身故賠付金額之一。


三、多款商業保險為燒傷者賠付187萬元


2021年5月8日,某女士因意外導致嚴重燒傷,其購買安心百分百尊、e生保和定期意外等6款保險,累計所繳保費4157元,平安人壽云南分公司按全殘及住院醫療責任約定正常賠付意外傷殘及醫療款187萬元。


案例點評:因為購買了商業保險,解決了傷者后續治療巨額醫療費用,也緩解了家庭的經濟負擔。


四、線上理賠 24小時內賠付75萬元


2021年4月1日,某女士確診惡性腫瘤,其已購買陽光人壽附加陽光康瑞重大疾病保險,累計所繳保費88050元,因人在外地,其通過“我家陽光”App,在陽光人壽云南分公司的幫助下,24小時內,獲得75萬元理賠款。


案例點評:使用App申請賠款,保險公司僅用一天時間完成理賠申請賠付,為年度異地最快賠付案例。


五、3車追尾 保險公司賠付122.208萬元


2021年2月20日18時許,玉溪市華寧縣發生一起3車追尾交通事故,造成5人死亡,1人受傷,6人均為泰康人壽客戶,累計共繳保費134248.56元。最終,泰康人壽云南分公司賠付122.208萬元。


案例點評:該案件受到社會關注,泰康人壽云南分公司以人為本進行賠付,展現了保險企業的責任感。


六、車禍造成截癱 保險公司賠付201.4萬元


2021年2月5日,被保人乘坐的小轎車在衡德高速發生車禍,造成胸部以下截癱。其購買了百萬暢行兩全保險、附加百萬暢行意外傷害住院定額給付醫療保險等3款產品,累計所繳保費16488元,人民人壽云南省分公司給予201.4萬元理賠款。


案例點評:一份保單,為其后期護理和治療提供醫療費用保障,此案賠付金額為年度最高意外致殘賠付金額。


七、確診甲狀腺癌 獲賠163.46萬元


2021年5月6日至12日,某女士確診甲狀腺癌重大疾病。其購買了太平福利健康B款終身壽險(分紅型)、太平附加福利B款提前給付重大疾病保險等7款保險產品,累計所繳保險264886元。6月23日,獲得太平人壽云南分公司賠付重疾及醫療保險金163.46萬元。


案例點評:客戶投保多款保險產品,能有足夠的經濟保障抵御疾病風險。


八、直腸惡性腫瘤 獲197.2萬元賠付


2021年8月3日,某女士確診直腸惡性腫瘤。其購買了華夏常青樹重大疾病保險(2016)、華夏常青樹(旗艦版)、重大疾病保險等7款保險,累計所繳保險79900元。9月18日,華夏保險云南分公司為其理賠138萬元,并豁免客戶后期未交保費59.2萬元。


案例點評:此案賠付金額為年度最高重疾賠付金額。重大疾病保險繳費低、保障程度高,以及提前給付,發揮了較大的經濟保障功能。


九、幼兒摔傷 保險公司賠付75萬元


2021年3月26日,年僅1歲的女童在家中不慎從床上跌落導致頭部損傷。其購買了富德生命倍享健康重大疾病保險(基本部分),累計所繳保險5250元,治療結束后,富德生命人壽云南分公司共賠付75萬元。


案例點評:該案例為年度行業年齡最小的重疾理賠案例,保險公司及時賠付,減輕了家長經濟負擔,為被保險人將來的治療提供了經濟保障。


十、按保額150%賠付 重大疾病獲賠150萬元


2021年7月,某大學生確診右上肺微浸潤腺癌,其前期購買了泰康健康有約終身重大疾病保險D款,累計所繳保險29240元。泰康養老險云南分公司約定在保單生效前十年出險按保額150%賠付,其最終獲賠150萬元。


案例點評:被保險人父母具有較高保險意識,賠款為術后治療提供了相應的資金保障。


十大訴調對接案例


一、保險公司為車禍受害者提前墊付醫療款


29歲的某女士遇車禍,但因駕駛員和該女士家庭都貧困,治療1年多,醫療費數額巨大,雙方均無力墊付。接案后,中國太保產險云南分公司,先后為傷者墊付59萬元醫療費。傷者在治療1年多后,因醫療費用等問題提出提前處理訴求。公司對傷者傷情復勘并認可傷殘等級,協助雙方達成調解協議并第一時間理賠。


案例點評:保險公司提前介入調解墊付醫療費,彰顯對傷者關懷。


二、耐心引導保險消費者合法合規維權


51歲的某男士因車禍受傷住院期間,誤信惡意歪曲保險公司理賠政策的黃牛,阻撓平安產險云南分公司理賠人員與傷者接觸。經溝通,通過大量同類鑒定案例、過往法院判決案件,結合法條及司法實踐案件等內容的宣導,最終,雙方簽署了一次性賠償協議。各項費用均按法律規定賠付。 


案例點評:經調解達成合法、合理理賠方案,引導當事人合法合規維權。


三、秉持人道主義原則 調解理賠金分配


37歲的某越南籍女士與車禍遇難者共同生育一女,車禍發生后,遇難者家屬因保險賠償金分配難以達成一致。華泰保險云南分公司歷時2天調解,雙方當事人與保險公司最終達成一致處理意見,三者方愿意退還駕駛員前期墊付金額,事故損失按事故責任比例正??蹨p應付被保險人部分,支付三者受益人的共同委托人。


案例點評:該女子與車禍遇難者為事實婚姻,保險公司秉持人道主義原則,積極與家屬溝通、協商,最終圓滿處理。


四、3天調解案件 受害者及時獲理賠


2021年8月5日,某男孩駕駛運輸車在玉溪市元江縣灃江路與兩輪摩托車相撞,致摩托車駕駛人搶救無效死亡,交警認定汽車駕駛員、兩輪摩托車駕駛員負同等責任。死者為未成年人,家庭經濟困難。了解死者家庭情況后,中國人壽財險云南省分公司為死者家屬墊付了喪葬費,第一時間緩解雙方矛盾,在事故認定書出具3天內,將案件調解成功并及時賠償,保障了當事人的合法權益。


案例點評:保險公司僅用3天就將案件調解成功并賠償,保障了當事人合法權益。


五、積極參與調解 重塑行業形象


2020年10月16日,一小型越野車在彌渡縣境內與行人碰撞致其當場死亡。經交警認定,駕駛員與行人承擔事故同等責任。雙方多次調解未能達成一致,最終向法院提出訴訟。在與承辦法官溝通后,中國人壽財險云南省分公司配合法官對雙方當事人釋法,雙方撤訴,自愿達成和解。


案例點評:保險公司積極參與訴前調解,改變了保險公司“重訴訟、輕調解”形象。


六、承擔社會責任 保險公司為轉??蛻衾碣r


2013年,44歲的某女士體檢發現甲狀腺結節,2021年6月,醫院確診為甲狀腺癌。該女士申請單位投保的團體保險進行理賠,但因該單位每年招標采購承保公司,導致每年承保的保險公司均不同。按照太平養老險云南分公司與投保單位簽訂的保險協議,公司可不承擔既往癥保險責任。經調解,保險公司綜合考慮后對案件予以理賠,圓滿解決。


案例點評:此次認定為既往癥的原因為單位轉保,雖拒賠符合協議約定,但轉保非某女士個人意愿。保險公司達成理賠,圓滿解決。


七、關懷銀發 滿足老年人訴求


2021年4月,一名57歲的某女士投訴太平人壽云南分公司代理人私自用其手機對老保單進行貸款,從而購買新保單,自己全程不知情,故投訴,不認可新保單及貸款利息,要求退保。經查,因客戶不會手機操作,故當時授權給代理人代為操作;考慮到老年人群體特殊性,經調解后協議退還保費,客戶承擔貸款利息。


案例點評:當事人屬近年來行業重點關懷的“一老一少”,公司滿足了老人最大訴求。


八、以人為本 為病重客戶退保


2019年9月,某男士工作時發生意外,醫治后成為植物人,家人承擔醫療費用過多,經濟壓力大,無力續繳保費引發投訴后,向當地保險行業協會申請調解,希望保險公司退保,減輕負擔。當地保險行業協會核實,銷售和承保環節均無明顯過錯。但考慮客戶實際情況,人保壽險云南省分公司為客戶退保。


案例點評:保險公司以人為本,滿足了客戶退保訴求。


九、關懷幼小 先行賠付部分保金


2021年12月,某3歲男孩經北京市兒童醫院診斷為進行性肌營養不良。其投保新華保險云南分公司的多倍保障青少年重大疾病保險,但根據保險條款和咨詢多家鑒定機構,孩子的病情未達賠付標準。由于被保險人病情需盡快治療,加之家庭困難,無法承擔大額治療費用。經蘭坪縣人民法院調解,新華保險云南分公司先行賠付患兒重疾保險金23萬元,同時與家屬達成相應協議。


案例點評:保險公司以人為本,先行賠付患者重疾保險金,保證患兒及時得到救治,又最大程度保護公司合法權益。


十、保護消費者權益 保險公司給予通融賠付


2020年8月,80歲的某女士在醫院行實施了心臟瓣膜置換,向中國太保壽險云南分公司申請賠付。因TAVR手術無需開胸,不符合該公司《團體重大疾病保險》保險合同中的約定,保險公司無需承保重大疾病保險責任。但考慮客戶年紀大,異地就醫經濟負擔較大,且因行業標準未隨醫療技術發展及時更新,普通消費者無法了解保險具體規定和醫療技術的專業性,太保壽險保險云南分公司從消費者權益保護角度出發,給予8萬元通融賠付。 


案例點評:此案的調解,既體現了公司對于醫療技術的肯定,也體現了合同的契約精神。


反保險欺詐十大案例


一、故意制造交通事故

被判無期徒刑


2020年4月23日,某女士稱,其駕駛機動車與行人發生碰撞,致路人死亡。案發后,保險公司啟動重特大案件處理機制,協同公安部門,通過查找視頻監控及現場走訪,發現該案存在故意行為。


經偵辦,該案因情感糾紛,當事人涉嫌故意制造交通事故致人死亡。經人民法院審判,最終判定為故意殺人案,判處被告人無期徒刑。保險公司無需承擔賠償責任。


二、謊報員工信息

法院判拒賠


2020年4月27日,投保單位報案稱工人顧某作業時被石頭砸中導致死亡。接到報案后,保險公司人員立即赴現場查勘,調查核實得知,死者顧某與投保單位未建立勞動關系,也不存在事實勞動關系。死者不屬于保險標的,保險公司拒賠。


投保單位不認可該意見,于2021年向當地法院提起上訴。最終,法院判決支持保險公司拒賠意見,保險公司勝訴。


三、虛構事故現場

索賠被拒


昆明某汽車銷售服務有限公司德宏分公司內部人員人為將標的車損壞后,與三者車偽造了一個虛假事故現場,索賠14萬元。


保險公司稽核后發現,該案件是4S店蓄意謀劃,人為制造事故騙取保險金。事實確認后,被保險人自愿放棄索賠。


四、涉嫌人為縱火

當事人被追刑責


2021年10月27日,某女士報案,凌晨5點左右,家中老宅起火燒毀。保險公司調查員復勘現場發現存在多個起火點,有人為縱火嫌疑。為查明案件事實,公司向公安機關提供了收集到的相關資料,請求公安機關介入調查。


經調查,公安機關最終確定事故存在人為縱火向保險公司騙取理賠金的行為,并追究了案件當事人刑責。保險公司無需承擔賠償責任。


五、涉嫌酒駕及換駕

索陪50.2萬元被拒 


2021年4月25日,某男士駕車因車速過快與新建高速公路橋墩發生碰撞。經交警核實,初步確認,案涉車輛駕駛員涉嫌酒駕及換駕行為,致使案涉車輛嚴重受損、被保險人輕傷以及兩名乘客重傷住院,受碰撞的橋墩鋼膜傾斜及道路設施受損。整案減損50.2萬元。最終,保險公司拒賠。


六、冒名頂替用虛假資料索賠

保險公司解約


某男子冒名某學校副校長名義,申請保險公司“健康百分百C+重大疾病保險”重疾保額30萬元。該男子告之,2020年8月17日被保險人肺癌出險,未做手術治療,同業累計短期集中投保157萬元重疾險。


經多家保險公司調查取證發現,該申請理賠人員提供的索賠資料與被保險人嚴重不符,住院人員并非被保險人。最終,保險公司按“解約不退費”處理。


七、隱瞞事實

保險公司全額拒賠


2020年4月末,倪某投保了安貸寶意外傷害保險(B款),保險期間1年,意外死亡保險金額20.9萬元。2021年7月,倪某家屬報案稱被保險人在施工過程中從高處墜落死亡。


后查實,被保險人生前患有高血壓、冠心病、腦梗等多種疾病,多次住院,死亡系因在駕駛車輛過程中突發不適,停車撥打120后經搶救無效死亡,故保險公司予以全額拒賠。


八、未告知病情

被解除合同并退還保費


2020年8月3日,某女士投?!皣鴫郯偃f如意行兩全保險(慶典版)”保險,保險金額15萬元,風險保額150萬元。2020年11月30日凌晨從自家陽臺墜樓死亡。


調查人員通過醫院了解到,被保險人投保前已經確診“左卵巢腺癌”和“精神病”,屬于拒保體,且有未如實告知情形。最終公司拒賠,解除合同退還所交保費。


九、未如實告知病情

法院判拒賠


2018年9月26日,某女士投保太平福祿康瑞2018終身重大疾病保險、太平醫無憂醫療保險。2020年6月28日,某女士“體檢發現甲狀腺包塊”至某醫院住院治療,診斷結果為甲狀腺右葉乳頭狀癌。


經保險公司調查發現,2018年9月3日,某女士已判定為橋本氏甲狀腺炎可能,甲狀腺雙側葉稍低回聲結節(TI-RADS分類3),雙側頸部探及多個淋巴結聲像。在購買保險時,某女士未如實告知病情。經法院審理認為,保險合同訂立時客戶未履行如實告知義務屬實,判決保險公司勝訴。


十、篡改醫療資料

保險公司拒賠


2013年8月20日,某男士投保健康福享重大疾病保險、附加福享兩全保險。2021年5月6日,其提交患右股骨遠端、骨巨細胞瘤(惡性)理賠申請。


經保險公司調查發現,病案首頁為右股骨良性腫瘤。公司對該案予以拒付處理。


來源:都市時報

編輯:胡楠

審核:鐘玲

終審:彭德光


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