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以案說險 | 常見的核保結論

發布時間:2022-03-18      瀏覽量:664      文章來源:

案例簡介:

張某,女,28歲,投保重大疾病保險。20152月左腋下副乳伴纖維腺瘤,切除腫物,病理良性;20198月因雙乳腫物手術切除,病理囊性增生癥、纖維腺瘤。20201月超聲左乳實性低回聲結節BR3;202110月超聲左乳多發實性結節BR3。提供門診病歷2018.8.9尿隱血3+,尿蛋白+,腎小球濾過率116ml/min1.7,診斷腰痛查因,血尿蛋白尿查因,慢性腎小球腎炎、血尿待查。2018.8.12復診尿隱血3+,尿蛋白1+。2018.9.10復診尿隱血3+,尿蛋白1+。2018.10.7復診尿隱血3+,尿蛋白2+。2018.11復診尿隱血3+,尿蛋白2+。提供2021.10月體檢:左側乳腺低回聲結節,盆腔積液,甲狀腺右側葉囊性結節性質待定,膠質囊腫可能??蛻舴裾J腎炎,考慮既往明確腎炎病史,多次就診,持續血尿蛋白尿,重疾拒保。


案情分析:本案的焦點在于客戶否認病史與持續血尿蛋白尿。

客戶在投保時已經明確告知相關病史并簽字確認,之后核保過程中下發了相關的健康問卷,客戶卻否認之前的病史,認為自己還年輕,身體沒有什么大問題。其實客戶所提供的資料已經明確證明病史的存在,同時多次復查都體現出尿常規檢查結果有問題且原因不明。


案情結論:

客戶否認病史存在一定的道德風險,同時尿常規檢查結果為血尿和尿蛋白,常見于泌尿系統損傷、腎炎、泌尿系結石、血液病、多囊腎等疾病,客戶檢查結果異常原因不明,綜合考慮核保結論為拒保。

常見的拒保疾病及情況有以下幾種:(一) 癲癇、智力發育不全、精神科疾?。òV呆、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等)、腦外傷后遺癥(二) 重度殘疾,如:雙眼失明、雙耳失聰、語言能力喪失、兩肢以上離斷、手指缺失四指以上而從事危險工作者等(三) 惡性腫瘤及未經確診、性質不明的包塊(四) 慢性酒精中毒(五) 肝硬化、慢性活動性肝炎、潰瘍性結腸炎、克隆病、重癥急性胰腺炎(六) 糖尿?。ㄆ撸?尿毒癥(八) 腦血管病,如腦血管畸形、腦出血、腦梗塞等(九) 嚴重高血壓(收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥110mmHg)(十) 血液病,如重度再生障礙性貧血等(十一) 心臟病,如冠心病、心絞痛、心肌梗塞、風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病等(十二) 吸毒、性病、愛滋病及HIV呈陽性者(十三) 重大器官移植或造血干細胞移植者(十四) 重癥肌無力、肌營養不良癥、系統性紅斑狼瘡(十五) 出生情況差的新生兒,如:極低出生體重兒、缺氧缺血性腦病、新生兒腦損傷等(十六) 會顯著增加短期死亡風險的其它嚴重疾病。(富德生命人壽云南分公司)

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